Люмбальная пункция: показания, ход и техника выполнения, помощь

Диагностическая люмбальная пункция показания, противопоказания, техника проведения

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, учитель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Люмбальной пункцией именуют диагностическую или целительную процедуру, в процессе которой выполняется прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в области поясницы. Манипуляция проходит под местной анестезией, в единичных случаях — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.
Люмбальную пункцию заслуженно можно считать одним из информативнейших возможностей диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить врач который лечит, определяющий правильность процедуры.
В последние несколько десятков лет число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря большому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но некоторые болезни просят хорошего и количественного анализа ликвора, удаления его излишка, введения в подпаутинное пространство лекарственных средств, что нереально сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.
Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благотворно, впрочем риск сложностей все таки есть, по этой причине врач который лечит должен быть очень внимателен и аккуратен во время пункции, а больной — после нее, информируя профессиональных мастеров обо всех отрицательных чувствах.
Очень часто пункцию спинномозгового канала делают доктора анестезиологи, которые аналогичным образом могут обеспечить взятие ликвора на изыскание, а еще обезболивание при всевозможных хирургических вмешательствах.
При воплощении правильной техники пункции, она происходит фактически без боли для пациента, зато способна дать большое количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Когда нужна и почему ни вкоем случае не делайте люмбальную пункцию?


Люмбальная пункция делается как с целью диагностики, так же и для терапии, но обязательно с согласия пациента, не считая случаев, когда последний ввиду тяжёлого состояния не может контактировать с персоналом.
Для диагностирования спинномозговую пункцию проводят, если необходимо изучать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.
Лечебная пункция необходима для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.
Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает доктор исходя из определенной клинической ситуации. К полным показаниям относят:

  • Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
  • Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда при помощи КТ либо МРТ не получается поставить точный диагноз;
  • Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специализированных красителей;
  • Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда нереально провести неинвазивную проверку;
  • Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления ненужной жидкости;
  • Болезни, просящие введения антибиотиков, противоопухолевых средств под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, к примеру), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у несовершеннолетних детей, ревматические и аутоиммунные болезни (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особенное место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.
Если имеются основания считать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение намного повышает шансы заболевшего на выздоровление.
При гидроцефалии только лишь одним способом удалить дополнительную жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы считается конкретно пункция, и часто пациенты ощущают смягчение фактически тут же, как исключительно по игле начнет вытекать ликвор.
При обнаружении в получившейся жидкости опухолевых клеток, доктор имеет возможность точно установить характер произрастающей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в дальнейшем повторные пункции могут стать способом введения препаратов конкретно к зоне опухолевого роста.
Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если есть риск ущерба здоровью или опасность для жизни, то от действия нужно будет отказаться. Аналогичным образом, противопоказаниями к пункции являются:

  1. Отек мозга головы с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
  2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда убирание жидкости провоцирует дислокацию и вклинивание ствола мозга;
  3. Злокачественные новые образования и остальные объемные процессы в пустоты черепа, внутримозговые абсцессы;
  4. Окклюзионная гидроцефалия;
  5. Предположение на дислокацию стволовых структур.


Вышеперечисленные состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением крайне важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости достается, тем выше риск очень опасных сложностей.

Если с пункцией нельзя подождать, то вынимают минимально потенциальный объем ликвора, однако при явлениях вклинивания обратно вводят определенное количество жидкости.
Например если больной перенес тяжёлую черепно-мозговую травму, тяжелую кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать страшно.
Иными препятствиями к проведению процедуры могут стать:

  • Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
  • Патология гемостаза с очень высокой кровоточивостью;
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
  • Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
  • Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск сложностей, однако в случае, когда пункция очень нужна, ими можно пренебречь при воплощении самой большой осторожности.

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает многостороннее исследование, душевную поддержку, коррекцию списка принимаемых лекарственных средств. Прежде чем направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются прочие исследования, начав с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и завершая посещением нешироких профессиональных мастеров, КТ, МРТ, когда таковые нужны. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности.

В другом случае доктор будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния заболевшего.

Если у пациента не нарушено понимание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых регулярно лекарствах, наличии аллергические реакции, хронической соматической патологии. Дамы должны удостовериться в отсутствии беременности, тем более, если предполагается введение рентгеноконтрастных средств, ядовитых антибиотиков и цитостатиков.

Как делается стернальная пункция. Пункция костного мозга

Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.
Люмбальная пункция проходит амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной лечится или исследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной действия лучше не есть и не пить, а за 14 дней заканчивается прием кроверазжижающих средств.
Пункция детям проходит по согласию и в наличии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного ребенка. В большинстве случаев в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и хорошее положение ребенка.
Значимый этап подготовки — душевная поддержка пациента, в процессе которой доктор объясняет суть процедуры, приводит аргументы в пользу ее надобности. По показаниям используют успокоительные препараты.

Очень важно работать с теми людьми, у которых есть аллергическая реакция на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения процедуры

Перед манипуляцией штат сотрудников операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы различного сооружения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Важное требование — наличие препаратов и устройств с целью оказания быстрой помощи при заостренных аллергиях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента кладут на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или садят с максимально согнутой спиной. Для самой большой неподвижности обследуемого, его помогает удерживать помощник, если больной — ребенок, то родители.

Люмбальная пункция

В зависимости от позы разнится и техника выполнения действия.
Если предполагается пункция в положении лежа заболевшего, то его попросят принять говоря иначе эмбриональную позу сродни тому, как растущий плод размещается в матке: спина гнется до предела, согнутые ноги приводятся к стене живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в области поясницы.
Сидячее положение очень удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы сделать пространство больше между позвонками, пациента просят как можно сильнее выгнуть спину в виде дуги.
Лежачее положение лучше при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

  1. Подготовку нужного инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (2 раза йодом и три – спиртом);
  2. Обозначение точки пункции, введение здешних анестетиков;
  3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специализированной иглой с мандреном, извлекаемым собственно тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
  4. Извлечение ликвора либо введение лекарственных средств;
  5. Убирание иглы лишь после возврата мандрена в начальное положение в середине нее.

Точку пункции определяет анестезиолог или врач. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже 3-го, на уровне которого размещен мозг спины.

Люмбальная пункция и установка люмбального дренажа

Эти точки признаны самыми неопасными, ведь мозг спины оканчивается выше, по этой причине риск его повреждения минимален при воплощении правильного алгоритма процедуры.
Когда доктор определит и отметит место пункции, покровы кожи отделываются трижды дезинфицирующим средством, а потом мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый почти не ощущает неудобства благодаря анальгезии.

Небольшим пациентам прокол изготавливается в условиях общей анестезии.
В список инструментов для спинномозговой анестезии входят специализированные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проходит между остистыми отростками, осторожно и медленно, чтобы не повредить нервы и сосуды.

Игла вводится ровно в середине, параллельно направлению остистых отростков.

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твёрдую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает врач (на глубине до 7 см у взрослых и около 2-ух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена.

Для определения положения иглы доктор может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.
При диагностической пункции достается только пару миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а потом мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Территория прокола смазывается дезинфицирующим средством, накладуется стерильная повязка.

В течение нескольких часов после действия необходимо будет лежать на животе, выполняя полный покой.
Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в действительности возможна, но исключительно в момент первого укола, при помощи которого выполняется анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин наполняют ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и будущие действия доктора уже не доставляют никакой болезненности.
Если игла нечаянно заденет нервный корешок, то может появиться острая непредвиденная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Явление это опасности не представляет, но пациенту следует без промедлений сообщить о собственных чувствах доктору, чтобы он скорректировал ход иглы.

Видео: техника проведения люмбальной пункции

Результаты пункции

По окончании люмбальной пункции нельзя вставать и своими силами перемещаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще пару часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни ложатся на спину с валиком под ягодицами.

Каждые 15 минут анестезиолог или врач заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.
Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется исключительно при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной решительности в отсутствии сложностей. Самый нередкий второстепенный эффект от проведенной действия — головная боль, которая очень часто требует использования анальгетиков.

Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит наибольшее спустя семь дней, но врач который лечит должен быть поставлен в популярность о таком симптоме.
Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, какое может давать осложнения. Согласно данным статистики результаты от процедуры могут появиться у 0,3% пациентов, и очень часто они связаны с недостаточно адекватной оценкой надобности и преград, нарушением техники процедуры, использованием широких игл.
Осложнениями пункции являются:

  • Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, появляются симптоматикой их воспаления;
  • Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
  • Краниалгии;
  • Травма спинномозговых корешков с выраженным и устойчивым болевым синдромом, в основном, на фоне технических огрехов;
  • Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема конкретных лекарственных средств;
  • Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
  • Травмирование иглой межпозвонкового диска с появлением грыжевого выпячивания;
  • Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (вырисовывается избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).


В общем, люмбальную пункцию можно считать неопасным способом диагностики и лечения, но лишь при условии выполнения алгоритма прокола, адекватной оценки ее полезности. Пациентам не бойтесь действия, ведь ее результат даст ответ на многие непростые вопросы относительно характера патологии, возможности лечения и прогноза в последующем.

Видео: люмбальная пункция

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Делается с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проходит в Юсуповской поликлинике.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с целебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты разного уровня удобства оборудованы кондиционерами;
  • пациенты снабжены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • доктора для исследования пациентов применяют современные диагностические аппараты знаменитых компаний мира;
  • медперсонал с большим вниманием относится к пожеланиям пациентов и их близких людей.


В Юсуповской поликлинике работают кандидаты и профессора медицины , доктора высокой категории. Они в идеале владеют техникой выполнения люмбальной пункции.

Проходит люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе нужна для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Обнаружение в ликворе большого числа иммуноглобулинов (антител), а еще олигоклональных полос (особенного расположения иммуноглобулинов при проведении более нестандартного теста) или обозначение белков – продуктов распада миелина даёт основание докторам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю заболевания.

Показания и противопоказания к выполнению люмбальной пункции

Проведение люмбальной пункции нужно в таких вариантах:

  • при подозрении на инфекционные болезни центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае предположение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если КТ нереально выполнить или изыскание даёт негативные результаты;
  • пациентам с большим внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения медицинских препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).


Делается люмбальная пункция из позвоночника чтобы убрать или доказать диагноз «нейролейкемия».
Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные болезни кожи в месте возможной пункции, предположение на наличие объёмного образования мозга головы (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), тем более в задней черепной ямке и выраженное уменьшение числа тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция если есть наличие показаний делается через 5-7 дней.

Не обращая внимания на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть предположение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Неврологи Юсуповской поликлиники проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.


Проходит психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции в большинстве случаев зависит от правильного положения заболевшего.

Конкретно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – кладут на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.
На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, доктор определяет зазор между остистыми отростками 3-го и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу отделывают йодом.

После чего йод тщательно убирают спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.
Проводят обезболивание места возможной пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы.

По мере введения иглы доктор постепенно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят довольно медленно. Иногда вынимают мандрен Для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость.

Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, появляется чувство провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.
После пациента просят расслабиться, осторожно выровнять ноги и голову. Доктор извлекает мандрен, не позволяя истечения спинномозговой жидкости.

К игле присоединяет прибор для определения величины давления и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба.

Истечение цереброспинальной жидкости если понадобится увеличивают при помощи покашливания, нажатия яремные вены или живот, или яремные вены.
Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • В первые – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.


Если доктора знают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен удаляют и вынимают иглу.

Когда проходит люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет характерности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под угол, открытым по направлению конского хвоста.

Осложнения после люмбальной пункции

Наиболее суровым последствием люмбальной пункции считается вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом мозга головы на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном уменьшении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или.

Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования вынимают лишь небольшое количество спинномозговой жидкости, предписывают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после этого иглу убирают.

Полная или неполная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может служить причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.
Головные боли после люмбальной пункции появляются у 10-30% пациентов. Они связаны с продолжительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к уменьшению внутричерепного давления. Боль очень часто локализуется в затылочной и лобной области, появляется в первые три дня после пункции.

Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль в большинстве случаев длится 2-5 дней, но иногда затягивается на неделю-две.
Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся возникновением паралитического сходящегося косоглазия и двоения.

Если игла идет через зараженные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде краснота в месте прокола нечасто можно встретить и не просят лечения.
Доктора клиники неврологии сделают люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, заблаговременно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской поликлиники.

Исследование спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе в Юсуповской больнице

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения


Спинномозговой пункцией именуют введение специализированной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на изыскание или с целебной целью. У этой действия много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей публикации побеседуем о показаниях и противопоказаниях к этой процедуре, о технике ее проведения и допустимых осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции


Как говорили выше, поясничный прокол может быть сделан с диагностической либо же целебной целью.
В качестве диагностической действия пункцию проводят, при необходимости изучать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, померять ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.
При необходимости убрать из спинномозгового канала излишек ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, однако уже в качестве метода лечения.
Показания к этой действия разделяют на полные (другими словами, при таких состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, на свое усмотрение решает доктор).
Полные показания к спинномозговой пункции:

  • инфекционные болезни центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и остальные);
  • злокачественные новые образования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

  • рассеянный склероз и остальные демилиенизирующие болезни;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей молодого возраста (до двух лет);
  • системная красная волчанка и некоторые прочие системные болезни соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

Во многих случаях проведение этой лечебно-диагностической действия может привести заболевшему больше ущерба, чем пользы, и даже может быть страшно для жизни заболевшего – это и есть противопоказания. Главные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко очень высокое внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.


Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции приводят к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование крайне важных центров, размещенных в нем, и больной может умереть. Вероятность вклинения увеличивается при эксплуатации толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого числа ликвора.
Если проведение пункции считается необходимостью, выводить следует предельное число спинномозговой жидкости, а на случай появления признаков вклинения, немедленно ввести через пункционную иглу необходимое кол-во жидкости снаружи.
Иными противопоказаниями считаются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • болезни свертывающей кровяной системы;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.


Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно нужно, ее проводят и при них, просто берут во внимание риск развития тех либо других сложностей.

Техника проведения пункции


Во время проведения этой действия больной, в основном, находится в лежачем положении на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Собственно в такой позе место прокола становится максимально доступным доктору. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, он при этом наклоняется вперед и укладывает руки на стол, а голову на руки.

Но это положение сейчас применяют все реже и реже.
Детям прокол выполняют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым чуть повыше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, потому как думают, что при проведении ее может быть задет мозг спины, но это абсолютно не так! Мозг спины взрослого человека завершается приблизительно на уровне 1-2 поясничных позвонков.

Ниже его попросту нет.
Кожу в области прокола отделывают растворами спирта и йода по очереди, после этого вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, пока необразуется которая называется лимонной корки, после подкожно и глубже, по ходу прокола.
Пункцию (прокол) выполняют специализированной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости в передней части назад, однако не перпендикулярно к пояснице, а под маленьким углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, в основном, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, мастер, проводящий пункцию, ощущает как бы крах; если такое чувство отсутствует, однако при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это считается показателем того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, доктор просит заболевшего покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы сделать больше давление ликвора.
Когда в результате многих проколов появляются спайки, достичь возникновения ликвора бывает не так просто как может показаться. В данном варианте доктор попытается реализовать пункцию на другом, выше или ниже обычного, уровне.
Чтобы померять давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специализированную пластиковую трубочку. У человека который здоров давление ликвора может составлять от 100 до 200 мм рт ст.

Для получения правильных данных, доктор потребует пациента по максимуму отдохнуть. Уровень давления можно оценить и примерно: 60 капель ликвора за минуту соответствуют нормальному давлению.

Техника выполнения спинномозговой пункции

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, помогающих увеличению объема ликвора, давление возрастает.
Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специализированные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда выполняют так: определяют исходное давление, после на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление Во время проведения пробы увеличивается на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока налаживается.

Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, благодаря чему давление также увеличивается.

Кровь в ликворе

Есть 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время выполнения прокола. Чтобы отдифференцировать их один от одного, ликвор собирают в 3 пробирки.

Если примесью крови считается кровоизлияние, жидкость будет одинаково покрыта краской в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, возможно, кровь появилась в результате повреждения сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным совсем.

В подобном случае неминуемо будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Изыскание ликвора


В основном, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, химическое и микробиологическое изыскание.
При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, светопроницаемость жидкости, считает цитоз (кол-во клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. Если понадобится определяют и остальные клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и остальные.
Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; увеличивается она при воспалениях, уменьшается – при избытке жидкости.
Обычное значение рH – 7,35-7,8; увеличивается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; уменьшается при менингите и энцефалите.
Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, жёлтый – признак высокого уровня в нем белка или билирубина, а еще перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.
Мутным ликвор становится при очень высоком содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции устанавливается нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии находится очень высокое содержание в ликворе эритроцитов.
Белка в норме должно быть не больше 0,45 г/л, однако при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и прочих заболеваниях уровень его значительно увеличивается.
При химическом исследовании ликвора определяют уровень многих критериев, среди них очень важны такие:

  • глюкоза (уровень ее составляет примерно 40-60% от уровня в крови и равён 2,2-3,9 ммоль/л; уменьшается при менингитах, увеличивается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; увеличивается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; уменьшается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а еще эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).


Микробиологическое изыскание проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из допустимых методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), выполняя посев жидкости на питательную среду. Аналогичным образом устанавливается возбудитель болезни и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы не допустить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту необходимо соблюдать постельный режим, находясь горизонтально, в течение 2-3 часов после пункции. Для предупреждения развития сложностей операции или облегчения собственного состояния в случае их возникновения, постельный режим следует увеличить до нескольких суток.

Убрать поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения этой процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Такими считаются:

  • осевое вклинение (острое – при очень высоком внутричерепном давлении; хроническое – при много раз проводимых пункциях);
  • менингизм (возникновение симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; это результат раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные болезни центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (появляются устойчивые боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или больной принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, появляющаяся в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (внезапное увеличение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в границах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; в основном, быстро и без следов регрессирует, но во многих случаях оказывается основой миелита, радикулита или арахноидита).


Итак, спинномозговая пункция – это очень важная, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой есть как показания, так и противопоказания. Правильность проведения ее определяет доктор, и потенциальные опасности оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, на случай появления которых обследуемому следует без промедлений рассказать про них лечащему доктору.
Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:

Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

"NEIRODOC.RU"

"NEIRODOC.RU — это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специализированного образования и созданная на основе опыта практикующего доктора."

Люмбальная (поясничная, спинномозговая) пункция


Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, используемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или целебной целью. Состоит в выполнении прокола специализированной длинной и тонкой иглой области поясницы по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, исполнения самых многообразных тестов или введения лекарства в ликвор.
нажми на картинку с целью увеличения Циркуляция ликвора
Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, регулярно циркулирующая у любого человека в желудочках мозга головы, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве). Ликвор делает функцию защиты, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом.

Объем ликвора у взрослого человека приблизительно 140-270 мл. За день выделяется около 600-700 мл.

Главная составляющая ликвора образуется за счёт секреции клеток сосудистых сплетений желудочков мозга головы. Дальше жидкость поступает из боковых желудочков мозга головы через отверстия Монро в 3-ий желудочек, идет через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, после через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

Дальше «всасывается» ликвор назад в кровь венозных синусов.

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в данном варианте считается единственным наиболее достоверным методом исследования, так же как и при проведении компьютерной томографии через три дня субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Не считая диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и ядовитых продуктов ее распада.
  2. Воспаления головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
  3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твёрдой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель — снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а еще исключение инфекционно-воспалительного процесса.
  4. Необходимость введения антибактериальных препаратов конкретно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
  5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), делается при подсчете показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится приблизительно 30-50 мл ликвора. Если после чего приходит временное улучшение состояния пациента, то тест считается позитивным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль мозга головы, гематома, абсцесс мозга, тяжелая ликворная киста и т.д.
  2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
  3. Внутричерепная гипертензия.
  4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) мозга головы.
  5. Отек мозга головы.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Особой подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно необходимо заблаговременно выполнить пациенту КТ или МРТ мозга головы, оценить результаты и взять во внимание противопоказания.
нажми на картинку с целью увеличения Люмбальная пункция нажми на картинку с целью увеличения Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija
Для умелого доктора алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет трудности. Положение пациента – лежа на боку, в большинстве случаев, левом.

Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Нечасто в большинстве случаев, допустим, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в сидячем положении, туловище необходимо наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция делается в области поясницы.

Стереотипная точка – зазор между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в мозг спины иглой нереально, так как мозг спины у взрослых людей завершается на уровне второго поясничного позвонка (L2).

Место пункции отделывается антисептическими средствами, после этого послойно выполняется здешняя анэстезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками.

Когда игла проходит межостистую связку, то появляется ощущение провала – это значит, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проходит еще чуть глубже через твёрдую мозговую и арахноидальную оболочки, после этого достается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор.

Если игла упирается в кость, то ее необходимо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, дальше поменять направление и вводить, пока игла не пройдёт межостистую связку. Получив необходимое кол-во ликвора, иглу вынимают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения действия, больной должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор какое то время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твёрдой мозговой и арахноидальной оболочках.

После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, в большинстве случаев пропадает без лечения через 5-7 дней.
Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное соединение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть неправильно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Чтобы исключить аналогичных ошибок есть несколько приемов, разрешающих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

Как проводится люмбальная пункция? | Uniklinik Freiburg

  1. Во время получения ликвора, окрашенного кровью, необходимо потянуть иглу немного на себя. Если есть наличие путевой крови ликвор в дальнейших пробах станет светлее.
  2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, к примеру марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно остается одинаково окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови возникнет ободок прозрачного ликвора – это называют симптомом двойного пятна.
  3. После центрифугирования ликвор при САК всегда остается ксантохромным (красноватым), а если есть наличие путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Наиболее опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний считается вклинение ствола мозга головы в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к летальному исходу еще во время действия. Но сегодня благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать.

Как проводится люмбальная пункция? | Uniklinik Freiburg

Перед проведением люмбальной пункции следует осуществить КТ или МРТ мозга головы и взять во внимание все противопоказания.

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Фактическая нейрохирургия: Руководство для докторов / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для докторов). – Т. 2. – 2013. – 864 с.


Материалы сайта предназначаются для знакомства со спецификами болезни и не заменяют очной консультации доктора. К использованию каких-нибудь лекарственных средств или медицинских действий могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя!

Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к доктору.
Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.
Подписывайтесь на новости блога, а еще делитесь статьей с компанией друзей при помощи социальных кнопок.
При эксплуатации материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Техника выполнения спинномозговой пункции