Криптоспоридиоз

  • Что такое Криптоспоридиоз
  • Что провоцирует Криптоспоридиоз
  • Патогенез (что происходит?) во время Криптоспоридиоза
  • Симптомы Криптоспоридиоза
  • Диагностика Криптоспоридиоза
  • Лечение Криптоспоридиоза
  • Профилактика Криптоспоридиоза
  • К каким врачам необходимо обращаться если у Вас Криптоспоридиоз

Что такое Криптоспоридиоз

Первый раз криптоспоридии были найдены в 1907 г. Е. Tyzzer в слизистой оболочке желудка у лабораторной грызуны без признаков патологии кишечно-желудочного тракта. Данный микроорганизм считался "не вредным" комменсалом в течение больше пятидесяти лет.

В 1955 г. был оформлен первый случай болезни криптоспоридиозом у зверей – криптоспоридии были выделены при фатальном гастроэнтерите у домашних птиц. Начав с 1970 г. криптоспоридии были найдены в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и/или дыхательных путях большинства млекопитающих, птиц, рыб и рептилий.
Первый случай болезни криптоспоридиозом у человека описан в 1976 г., а в первой половине 80-х годов стало очевидным, что представители рода Cryptosporidium очень часто вызывают инфекции у человека, что связано не только с улучшением диагностики, но и существенным увеличением количества лиц с иммунодефицитными состояниями, прежде всего с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Что провоцирует Криптоспоридиоз

Род Cryptosporidium (от греч. спрятанная спора) принадлежит к семейству Cryptosporidiidae, подтипу Apicomplexa (из за того что, что спорозоиты имеют апикальные комплексы), классу Sporozoasida, подклассу Coccidiasina.
Криптоспоридии являются облигатными паразитами, инфицирующими микроворсинки слизистых оболочек ЖКТ и дыхательных путей зверей и человека. Сначала считали, что разные криптоспоридии строго специфичны конкретному виду позвоночных или человеку, в связи с чем их классификация была выстроена на основании инфицируемых ими зверей.

Однако в последующем опыты по перекрестному инфицированию показали, что разные криптоспоридии намного менее специфичны, чем планировалось прежде.
Поэтому в 1984 г. прежде существовавшие виды (21 вид) были соединены в 4 вида. На данный момент род Cryptosporidium официально включает 6 видов: C. nasorum, инфицирующая рыб, C. serpentis, инфицирующая рептилий, C. baileyi и C. meleagrides, инфицирующие птиц, C. muris и C. parvum, инфицирующие млекопитающих.

Необходимо выделить, что фактически все ситуации болезни криптоспоридиозом у людей были вызваны C. parvum.
Цикл развития криптоспоридий считается "неповторимым", другими словами все циклы развития происходят в организме одного и того же хозяина.
Эпидемиология. Инфекции ЖКТ, вызванные криптоспоридиями, отмечены во всех возрастных группах и на всех континентах, кроме Антарктиды. Такое огромное распространение криптоспоридиоза связано с очень приличным количеством природных резервуаров инфекции, невысокой инфицирующей дозой и высокой резистентностью возбудителя к дезинфектантам и противопаразитарным препаратам.

Дети, тем более в возрасте до 2 лет, больше предрасположены заболеванию, чем взрослые. Кумулятивная заболеваемость криптоспоридиозом будет примерно 1–3% в индустриально развитых государствах и 5–10% – в развивающихся.
Нужно сказать, что гиподиагностика данной болезни связана с несовершенством диагностических техник и необходимостью специализированной покраски образцов, что проходит довольно таки не во всех лабораториях. Результаты серологических исследований говорят, что, возможно, криптоспоридиоз встречается существенно чаще, чем диагностируется.

Так, антитела к криптоспоридиям были обнаружены у 25–35% лиц в популяциях индустриально развитых стран и у около 65% – в развивающихся.
Некоторые авторы отмечают, что для криптоспоридиоза специфична некоторая сезонность с пиком заболеваемости в жаркий период времени. Заражение человека происходит при попадании ооцист, как правило при употреблении воды. Сохраняясь во внешней среде, ооцисты криптоспоридий способны к инфицированию до 18 мес при температуре 4°С и до 1 нед при минус 10°С.

Однако при нагреве (72°С) погибают в течение 1 мин.
Ключевой механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Инфицирование может происходить при прямом контакте с инфицированным человеком или животным, а еще с объектами внешней среды (чаще с водой), контаминированными криптоспоридиями.
Инфицирующая доза криптоспоридий достаточно мала. Так, в эксперименте было показано, что развитие инфекции у приматов может наступить даже при попадании 10 ооцист.

У здоровых добровольцев клиническая картина криптоспоридиоза развилась в 100% случаев при попадании 1000 ооцист и в 20% – при попадании 30 ооцист. При этом математическое моделирование показало, что инфекцию может вызвать попадание в ЖКТ даже одной ооцисты, а 50% инфицирующая доза – примерно 132 ооцисты.
Водный путь распространения криптоспоридиоза, первый раз описанный в 1983 г., считается основным путем передачи возбудителя. Самая большая опасность заключается в том, что множество современных технологий не дает возможность добиться водной очистки от криптоспоридий.

Это связано с уникальной резистентностью ооцист к дезинфектантам, особенно к хлорированию, а еще с небольшими размерами ооцист, дающими возможность им проходить через многие фильтры.
Период заразительности источника — весь период болезни и через пару недель после исчезновения клинических симптомов.

Патогенез (что происходит?) во время Криптоспоридиоза

После эксцистирования ооцист, попавших в желудок и двенадцатиперстную кишку, высвободившиеся из них спорозоиты могут достигать микроворсинок энтероцитов, где и происходит последующее развитие появившихся из них трофозоитов. Паразит инвагинирует апикальную мембранную ткань в основании микроворсинок, которые, вытягиваясь и слипаясь над ним, образовывают паразитофорную вакуоль. При будущем размножении криптоспоридии активно контаминируют слизистую оболочку тонкой кишки и повреждают ее микроворсинчатую кайму.

Следствием этого являются нарушения мембранного пищеварения и всасывания — мальдигестия и мальабсорбция. Избыточно огромное количество дисахаридов, пептонов и прочих не ферментированных целиком веществ, присутствующих в просвете тонкой кишки, помогает развитию осмотической гипоферментативной диареи. При этом диарейный синдром поддерживается и еще более увеличивается возникающей бродильной диспепсией.

2.5. Парамиксовирусы Диагностика, профилактика и лечение

Последняя развивается вследствие поступления в слепую кишку большого числа неферментированных дисахаридов.
Подсоединение рвоты увеличивает потерю жидкости и электролитов. Во многих случаях болезнь может протекать без диареи, что поясняется повреждением криптоспоридиями слизистой оболочки желудка.
При криптоспоридиозе могут поражаться эпителий глотки, гортани, пищевода, желудка, но очень часто повреждается эпителий тонкой кишки. На фоне иммунодефицита появляются тяжёлые формы заболевания, кроме системы пищеварения в патологический процесс вовлекаются прочие органы и ткани.

Симптомы Криптоспоридиоза

Период инкубации длится от 4 до 14 дней.
Спектр клинических проявлений криптоспоридиоза очень широк. Прежде всего он зависит от иммунологического положения пациента.

Ключевым и наиболее обычным клиническим проявлением болезни как у пациентов с нормальной иммунной системой, так и с иммунодефицитными состояниями считается профузная водянистая диарея.
У пациентов с нормальной иммунной системой диарея развивается, в основном, остро, длится от нескольких суток до 2 нед, после этого всегда проходит своими силами. В противоположность у ВИЧ-инфицированных диарея развивается понемногу, течет тяжелее (в среднем 3–6 л в день, реже – до 20 л в день), может длиться пару месяцев и часто приводит к угрожающему жизни пациента обезвоживанию и электролитным нарушениям.

Очень нечасто при криптоспоридиозе отмечаются субфебрильное температурное увеличение тела и гриппоподобный синдром – миалгия, головная боль, слабость, анорексия.
Тогда как у пациентов с нормальной иммунной системой симптоматика криптоспоридиоза исчерпывается только диареей, то при иммунодефицитных состояниях наблюдается как кишечная, так и внекишечная симптоматика, которая связана с поражением дыхательных путей, поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Респираторное заражение сопровождается кашлем, затруднением дыхания и одышкой, охриплостью голоса. При этом у пациентов совсем не нужно есть поражение кишечника.
Криптоспоридиоз желчевыводящих путей может возникать холециститом, очень редко – гепатитом и склерозирующим холангитом, что клинически вырисовывается лихорадкой, болью в правом подреберье, желтухой, тошнотой, рвотой и диареей. Могут увеличиваться уровень билирубина, активность щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Диагностика билиарного криптоспоридиоза основывается на биопсии и обнаружении разных стадий развития криптоспоридий в желчевыводящих путях. Поражение криптоспоридиями поджелудочной железы попадается не очень часто.

Описано лишь 8 подобных случаев у Больных СПИДом пациентов.
Бронхолегочный (респираторный) криптоспоридиоз отличается лихорадкой, лимфаденопатией, продолжительным кашлем со скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокротой, одышкой, цианозом. В мокроте можно выявить ооцисты криптоспоридий. При биопсии выявляется метаплазия поверхностных эпителиальных клеток бронхов.

Клинико-лабораторные особенности современного течения криптоспоридиоза

У ВИЧ-инфицированных описана и двусторонняя интерстициальная пневмония, обусловленная криптоспоридиями. Ооцисты при этом обнаруживают в альвеолярных макрофагах.

Респираторный криптоспоридиоз заканчивается смертью больных, не обращая внимания на тяжелую химиотерапию.

Диагностика Криптоспоридиоза

Диагностика криптоспоридиоза во многих случаях основывается на обнаружении ооцист криптоспоридий в испражнениях и (или) очень редко – в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме водянистой диареи. Однако очень часто применяемые обыкновенные методы покраски во многих случаях не дают возможность поставить диагноз, так как криптоспоридии либо красятся очень слабо, как, к примеру, при покраске по Граму, либо красятся аналогичным образом, что их не отличишь от дрожжеподобных грибов.
Поэтому большинство авторов считает модифицированную (в качестве деколорайзера взамен спиртоацетоновой смеси применяется 1% серная кислота) окраску на кислотоустойчивость самой лучшей для визуализации криптоспоридий. При этом методе покраски ооцисты криптоспоридий красятся в красный (или розовый) цвет и хорошо заметны на сине-фиолетовом фоне, в который красятся прочие микроорганизмы и содержание кишечника.

На данный момент доступны также моноклональные антитела, меченные флюоресцентной меткой, что тоже позволяет визуализировать данный микроорганизм с высокой специфичностью и чувствительностью.
При остром криптоспоридиозе кол-во ооцист в фекалиях велико. Это дает возможность применять прямую микроскопию образца фекалий.

Однако в определенных ситуациях, к примеру при хроническом криптоспоридиозе с легким течением, когда концентрация ооцист в кале мала, нужно применять специализированные техники с целью увеличения их концентрации. К ним можно отнести методы флотации (в растворах сахарозы по Sheaher, сульфата цинка, насыщенном растворе хлорида натрия) и методы концентрации (формалин-этилацетатный и эфирформалиновый).
Разработаны серологические тесты – иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ. Но их значение для диагностирования активного болезни очень ограничено и малоинформативно.

Поэтому данные тесты применяются только в эпидемиологических исследованиях.
Некоторые авторы советуют применение молекулярных методов исследования, в особенности полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Но их значение для рутинной лабораторной диагностики криптоспоридиоза пока не определено.

Артроз, гипертония, пяточная шпора

Лечение Криптоспоридиоза

Криптоспоридиоз не подлежит излечению. Впрочем антиретровирусные препараты могут сделать меньше или остановить симптомы данной болезни.
Несколько препаратов, предназначенных для остальных целей, проходят испытание для лечения криптоспоридиоза. К ним относят паромомицин (Хуматин), азитромицин (Зитромакс), латразурил и атовакон (Мепрон).
Однако самым многообещающим препаратом в данной области считается нитазоксадин. Он помог половине всех пациентов, которые учавствовали в научных исследованиях данного препарата. К несчастью, разработка нитазоксадина была остановлена в связи с решением Управления по контролю за продуктами и лекарствами США.

Но в 2002 году препарат был одобрен для лечения детей.
От крипто-инфекции избавиться нереально. Зато есть возможность контролировать диарею, вызванную этой инфекцией. Для этого применяют Имодиум, Каопектат и остальные аналогичные препараты.

В значительных случаях диарею также иногда лечат при помощи Сандостатина.
Еще 1 препарат для борьбы с диареей, вызванной криптоспоридиозом, Споридин-G, в настоящий момент находится на стадии тестирования.
Если у тебя диарея, обрати на то внимание, что тебе нужно употреблять много жидкости, во избежание обезвоживания организма.
Назначается тщательно выбранная (с отсутствием дисахаров) диета, ферменты, мукопротекторы. В этиотропной терапии иммунокомпетентных лиц применяют макролиды, котримоксазол, дараприм, метронидазол, фуразолидон.

Проходит регидратационная терапия.
Хороших способов этиотропной терапии иммунокомпрометированных лиц и, тем более, больных СПИДом пока не разработано. Влечении применяют макролиды, клиндамицин, фуразолидон и остальные препараты.

Впрочем основное имеет значение патогенетическая терапия и намного эффективное лечение ключевого болезни — ВИЧ-инфекции. Но все таки, у лиц с иммунодефицитами любой природы рекомендуется использование спирамицина (ровамицина) до 3-9 г в день.

Профилактика Криптоспоридиоза

Лекарственных средств для устранения криптоспоридиоза не существует.
Прекрасная защита – это чистота. Избегай контакта с экскрементами людей или зверей. Обязательно мой руки после применения санузла, работы в саду, контакта с грязным бельем или животными, или ухода за ребенком (смены подгузников).

Криптоспоридиоз может передаваться через слюну или соблазнительный контакт. Не глотай воду во время плавания, так как она может содержать бактерии криптоспоридиоза.

Сырые устрицы также содержат эти бактерии.
В определенных городах коммунальное обеспечение водой может переносить бактерии криптоспоридиоза. Это можно выяснить в отделе водообеспечения вашего города. Если в чистой воде содержатся бактерии, и твое кол-во СД4 клеток ниже 300, старайся исполнять следующие условия:
— Доводить воду для питья до кипения и прокипятить не меньше 1 минуты, или
— Пить бутылочную воду, или
— Пить фильтрованную воду. Используй фильтры, помеченные надписью «1-микрон фильтр» или «отвечает нормам Национального научного фонда», или
— Пить дистиллированную воду, так как бутылочная вода может быть небезопасна, если она не была доведена до кипения или очищена подобающим образом.

Криптоспоридиоз

Общая информация о заболевании

Криптоспоридиоз — это отравление, вызываемая простейшим Cryptosporidium (криптоспоридием). Ключевыми симптомами являются спазмы в животе и диарея.

  • Криптоспоридиозом люди подвергаются заражению, потребляя загрязненную пищу или воду или контактируя с инфицированными людьми или животными.
  • Спазмы в животе и водянистая диарея могут начаться неожиданно, иногда сопровождаясь тошнотой, рвотой, лихорадкой и слабостью.
  • Доктор диагностирует инфекцию, исследуя образец кала на наличие признаков паразита.
  • Правильная санитария, хорошо вымытые руки, а еще кипячение воды перед тем как употреблять помогут не допустить распространение инфекции.
  • Здоровые люди часто выздоравливают своими силами, но могут нуждаться в излечении противопаразитарными средствами.
  • Люди со СПИДом или ослабленной иммунной системой могут продолжать страдать от диареи даже во время лечения противопаразитарными средствами.


Паразиты Cryptosporidium — это очень простые, которые заражают людей и многие разновидности зверей по всему миру.
Криптоспоридиоз подается в результате:

  • попадания вовнутрь Cryptosporidium паразитов при употреблении воды или пищи, зараженной фекалиями человека или зверей, содержащими яйца (ооцисты) паразита;
  • контакта с землей или объектом, который был инфицирован паразитом;
  • контакта с инфицированным человеком или животным.


Толстостенные яйца Cryptosporidium очень выносливы и постоянно встречаются в бассейнах, банях, аквапарках, озерах и реках по всему миру. Паразит не умирает от холода или нормального уровня хлора в бассейнах или чистой воде.
После того, как люди проглатывают яйца, они перемещаются в кишечник. Там они выпускают незрелую форму паразита, который проникает в клетки, выстилающие кишку.

Паразит созревает, размножается и создает яйца. После чего люди выводят много яиц паразитов через кал.

Но для того, чтобы вызвать инфекцию, достаточно минимального количества яиц Cryptosporidium.

Криптоспоридиоз — описание заболевания, причины возникновения и лечение

Цикл жизни Cryptosporidium.
Криптоспоридиоз считается распространеной основой диареи у детей, проживающих в развивающихся государствах с плохими санитарными условиями. Это происходит иногда у людей, ездящих в эти районы. Криптоспоридиоз также вызывал уже вспыхивания диареи в Скреплённых Штатах.

В Бейкер-Сити, штат Орегон, 2780 человек заболели, когда городское обеспечение водой было заражено криптоспоридием в 2013 году. Вспыхивания происходили и в иных городах и детских садиках.
По состоянию на 2018 год криптоспоридиоз стал основой более 100 тысяч смертей во всем мире в сравнении с 220 тысяч в первой половине 90-ых годов XX века.
Люди с ослабленной иммунной системой, особенно пациенты синдромом приобретённого иммунного дефицита (СПИДом), предрасположены к заражению криптоспоридиозом и имеют шансов больше получить серьезное и хроническое заболевание.
Людям со здоровой иммунной системой может не понадобиться лечение криптоспоридиоза.

Кто более всего подвергается криптоспоридиозу?

Криптоспоридиоз — описание заболевания, причины возникновения и лечение

Люди, которые могут инфицироваться Cryptosporidium, включают:

  • Дети, которые посещают детсады, включая детей в возрасте от пеленок.
  • Работники для ухода за детьми.
  • Родители зараженных детей.
  • Люди в возрасте (в возрасте 75 лет и старше).
  • Люди, которые заботятся об иных людях с криптоспоридиозом.
  • Туристы и путешественники, которые пьют нефильтрованную, неочищенную воду.
  • Люди, которые пьют из необделанных неглубоких незащищенных колодцев.
  • Люди, в том числе пловцы, которые глотают воду из загрязнившихся источников.
  • Люди, которые работают с зараженными телятами или прочими жвачными, например как овцы.
  • Люди, подвергшиеся действию человеческих экскрементов при сексуальном контакте.


Грязная вода может включать воду, которая не была кипячена или отфильтрована, а еще загрязненные источники рекреационной воды (к примеру, бассейны, озера, реки, водоемы и ручейки). Прекрасная устойчивость Cryptosporidium к хлору позволяет паразиту очень долго выживать в хлорированной чистой воде и бассейнах.

Это значит, что любой, глотающий загрязненную воду, может заболеть.

Симптомы криптоспоридиоза

Криптоспоридиоз — описание заболевания, причины возникновения и лечение

Симптомы криптоспоридиоза могут неожиданно начаться приблизительно через 7 дней после заражения человека и состоят они в основном из спазмов в животе и обильной, водянистой диареи. Вялое состояние, рвота, потеря аппетита, лихорадка и слабость также могут находится.

Симптомы в большинстве случаев будут сохранены в течение нескольких недель, а потом исчезают. Люди могут испражняться калом содержащим яйца паразитов еще в течение пары недель после исчезновения симптомов.
У людей с ослабленной иммунной системой признаки и симптомы криптоспоридиоза могут начаться неторопливо, а диарея может изменяться от легкой до тяжёлой (около 11-15 литров водянистого стула в течении дня у людей со СПИДом) и может сохраняться в течение долгого времени.

Осложнения

Осложнения криптоспоридийной инфекции в себя включают:

  • Недоедание в результате плохой абсорбции питательных веществ из вашего кишечного тракта (мальабсорбция).
  • Сильное обезвоживание.
  • Существенная потеря веса.
  • Воспаление желчного протока — проход между печенью, желчным пузырем и тонкой кишкой.
  • Воспаление желчного пузыря, печени или поджелудочной железы.


Сама болезнь Cryptosporidium безопасна для жизни. Впрочем, если у заболевшего была пересадка или ослаблена иммунная система, развитие сложностей может быть опасным.

Диагностика

Чтобы определять криптоспоридиоз, доктор берет и отправляет образец стула для исследования на наличие белка, выделяемого паразитом (тест на антиген) или генетического материала (ДНК) паразита.
Другой подход состоит в анализе кала под микроскопом для обнаружения яиц Cryptosporidium, но такой способ менее чувствительный, и для обнаружения паразита может понадобится несколько образцов стула. Для увеличения шансов проверки на идентичность яиц могут применяться и остальные специализированные методы.
Доктора могут применить гибкую смотровую трубку (эндоскоп) для исследования верхних отделов пищеварительного тракта, включая первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки). Доктора могут применить такую процедуру для получения образца ткани, подлежащего исследованию и анализу (биопсии).

Криптоспоридия, если она есть, может быть видна в образце кишечной биопсии.

Лечение криптоспоридиоза

  • Для людей с постоянной диареей предписывают нитазоксанид (антипаразитарный препарат большого спектра действия).
  • Для людей со СПИДом, назначается лечение ВИЧ-инфекции.
  • Если диарея тяжёлая, предписывают жидкости и противодиарейные лекарства.

Люди со здоровой иммунной системой в большинстве случаев выздоравливают своими силами. Если такие люди испытывают постоянную диарею, нитазоксанид (противопаразитарное лекарство) поможет сделать быстрее выздоровление.

Криптоспоридиоз — описание заболевания, причины возникновения и лечение

Для людей со СПИДом наиболее важной терапией считается лечение ВИЧ-инфекции (при помощи антиретровирусных препаратов). Когда это лечение укрепляет ослабленную иммуннитет, диарея в большинстве случаев стихает.

Степень эффективности нитазоксанида у людей со слабым иммунитетом неизвестна. Если проблема с иммунной системой не будет исправлена, диарея может длиться всю жизнь.
Людям с тяжёлой формой диареи может понадобится лечение жидкостью, вводимой перорально или внутривенно, а еще антидиаррейные препараты, например лоперамид. Впрочем лоперамид может не помочь людям со СПИДом.
Примечание: младенцы, дети дошкольного возраста и женщины в положении чаще остальных мучаются от обезвоживания. Потеря большого числа жидкости из-за диареи может быть опасной — и тем более опасной для жизни детей.

Такие люди должны пить дополнительные жидкости во время заболевания.

Профилактика криптоспоридиоза

Профилактика криптоспоридиоза подразумевает хорошую санитарию и мытье рук, особенно в медучреждениях и детских садиках, а еще после контакта с землей, животными или инфицированными людьми. Люди не должны пить или глотать воду, которая может быть загрязнена, к примеру, из бассейна, ручья, парка водных атракционов или озера или в районе с плохими санитарными условиями.
Когда отделы общественного здравоохранения находят локальную вспышку болезни, они в большинстве случаев рекомендуют людям:

  • прокипятить воду для питья (включая воду для очистки зубов и мытья пищи);
  • существует только приготовленную пищу;
  • остерегаться потребление непастеризованных соков и молока.


Водяные фильтры, которыми пользуются осмос наоборот или имеют слова «1 микрон абсолют» или «проанализированы и сертифицированы в согласии с NSF/ANSI №53 или №58 для удаления/уменьшения загрязнений», являются продуктивными. Остальные типы фильтров могут не подходить.

Заключение

Криптоспоридия считается новым патогеном, который непропорционально поражает детей в развивающихся государствах и людей со слабым иммунитетом. Без диагностического инструмента, пригодного для применения в развивающихся государствах, реальная бремя инфекции и ее связь с прерывистым ростом, недоеданием и смертностью от диареи остаются недооцененными.
Заболеваемость также возрастает в промышленно развитых государствах по большей части в результате вспышек в рекреационных объектах водообеспечения. Достижения в области молекулярной эпидемиологии, включая анализ подтипов, дали возможность по-новому посмотреть на криптоспоридиоз.

КРИПТОСПОРИДИОЗНАЯ ДИАРЕЯ У ТЕЛЯТ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ/cryptosporidiosis in calves

Но без практической диагностики в месте оказания медицинской помощи, хорошего лечения пациентов со слабым иммунитетом и многообещающих кандидатов на вакцину возможность снижения бремени заболеваний в скором времени ограничена.