Болезнь шарко-мари-тута (болезнь шарко мари тута, наследственная моторно-сенсорная невропатия i

Болезнь Шарко-Мари-Тута (болезнь Шарко Мари Тута, потомственная моторно-сенсорная невропатия I типа, потомственная нейропатия Шарко-Мари-Тута, ШМТ, невральная амиотрофия)

Наследственные моторные и сенсорные невропатии (НМСН) считаются самыми популярными дегенеративными поражениями периферической нервной системы, создавая примерно 40% хронических невропатий детского возраста (Ouvrier, 1992). Дегенерация миелиновых оболочек и/или аксонов вызывает преимущественно дистальную паралитическую амиотрофию, по большей части поражающую находящиеся снизу конечности и сопровождающуюся арефлексией.

Моторное поражение затеняет сенсорные нарушения.
В основе работающей спецификации наследственных моторных и сенсорных невропатий (НМСН) сбереглись патоморфологические детали (аксональная или демиелинизирующая), клинико-электрофизиологических проявлений (особенно моторная и сенсорная скорость проведения) и вид наследования. Пporpecc в молекулярной генетике быстро меняет параметры спецификации. Большинство из НМСН заканчиваются клинической картиной, называемой болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ).

Совсем не давно неврологи чаще применяли термин НМСН, в то время как генетики предпочитают ШМТ. Вид 1 НМСН синонимичен ШМТ 1, однако есть некоторые несоответствия в номенклатуре, тем более в отношении более редких форм.
К примеру, ШМТ4 классифицирована как демиелинизирующая форма аутосомно-рецессивной НСМН, в то время как НСМНIV типа исходно соотносится с болезнью Рефсума. В этой главе будет применяться преимущественно ассортимент ШМТ.

В таблице, которую увидите ниже представлена комбинированная классификация.
Для патологических изменений при заболевания Шарко-Мари-Тута (ШМТ) 1 специфична просторная сегментарная демиелинизация и ремиелинизация с появлением луковицеобразных вздутий вокруг нервных волокон, снижением моторных и сенсорных скоростей проведения по нервам и доминантным наследованием. Но все таки, есть сообщения как об аутосомно-рецессивных (Harding и Thomas, 1980а; Gabreels-Festen et al., 1992), так и Х-сцепленных формах (Hahn et al., 1990, Ionasescu et al., 1991). Популярность НМСН I 3,8 на 100000 населения, что составляет примерно 50% педиатрических случаев наследственных невропатий.

Хотя пенетрантность заболевания высока (83%), имеет место существенная вариабельность клинической и патоморфологической выраженности (Harding и Thomas, 1980b).
В большинстве случаев клинические и даже морфологические (биопсия нерва) данные иногда минимальны, конкретно у несовершеннолетних детей. Но все таки дети, пораженные ШМТ 1 А, практически всегда показывали некоторые симптомы, достигая возраста трех лет. Встречаются умеренные и даже бессимптомные ситуации (Thomas et al., 1997), и по этой причине постоянное исследование родителей и близких людей делает лучше диагностические возможности при предварительном консультировании.

Подавляющая часть дупликаций de novo имеет отцовское происхождение (Palau et al., 1993; Harding, 1995).
Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) 1 считается генетически гетерогенным типом, но более 80% случаев в раннем возрасте связаны с хромосомой 17 (ШМТ1А). В большинстве случаев дефект в данных случаях — субмикроскопическая дупликация, длиной примерно 1,5 мегабаз, в границах участка 17р11.2 (Raeymaekers et al., 1991).

Дупликация включает ген, кодирующий белок периферического миелина 22 (peripheral myelin protein 22 — РМР22) (Patel et al., 1992) таким образом, чтобы ген был представлен в трех копиях. В нескольких случаях без дупликации нашлась точечная мутация гена РМР22 (Roa et al, 1993), что указывает на то, что этот ген — ген заболевания при ШМТ 1.
Предполагается, что дупликация считается следствием неравного кроссинговера во время мейоза. Делеция того же участка приводит к наследственной невропатии с предрасположенностью к параличам от сдавления нерва (ННПД), описанной ниже. Также были отмечены ситуации ШМТ 1А из-за трисомии 17.

Непонятен механизм, за счёт которого излишняя экспрессия РМР22 (вызывемая или наличием трех копий гена РМР22 или приобретением практичной мутации) приводит к клиническим проявлениям. Модели на мышах и крысах с очень высокой экспрессией РМР22 развивают фенотипические признаки, согласующиеся с ШМТ 1, и тяжесть демиелинизации пропорциональна уровню экспрессии РМР22. РМР22 содержит лишь 2-5% миелина периферической нервной системы.

При некоторых связанных с РМР22 невропатиях вероятным механизмом представляется нарушение клеточного транспорта (Lupski и Chance, 2005).
В отдельных семьях болезнь вызывается мутациями в гене MPZ (myelin Р0) (ШМТ 1В), который картирован на участке хромосомы 1q21-q23 (Warner et al., 1996). Мутации генов, как РМР22, так и MPZ, вызывают разные клинические картины, варьирующие в зависимости от локализации и тяжести мутации от врожденной гипомиелинизации, через фенотип Дежерина-Сотта к фенотипу ШМТ 1 либо даже, в случае MPZ, до аксонального дегенеративного синдрома ШМТ (ШМТ2) (Warner et al., 1996).

По нашему опыту педиатрических наблюдений, клинические проявления случаев, вызванных точечными мутациями, тяжелее, чем при обычных случаях ШМТ 1 А, которые связаны с дупликацией.

Результаты патогистологического исследования ШМТ 1В подобны таким при заболевания Шарко-Мари-Тута (ШМТ) 1 А, но в существенном количестве волокон может быть замечен некомпактизированный миелин, и очаговая складчатость миелина («колбаски») может также быть существенной. MPZ составляет примерно 50% белка миелина и важен для адгезии миелина (Shy, 2005).
Некоторые ситуации не картированы ни в одном из данных локусов. В определенных доминантно наследуемых случаях, соотносимых с болезнью Шарко-Мари-Тута (ШМТ) 1C, выявлялись мутации гена LITAF/SIMPLE, который вероятно будет вовлечен в аномальную деградацию белка (Street et al., 2003).
Тревожит, что болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) 1D относят к ШМТ 1, обусловленной гетерозиготной мутацией, вызывающей дефект «цинковых пальцев» регулятора транскрипции EGR2 (также известного как Кгох20), который индуцирует транскрипцию многих генов, важных для формирования и поддержания уровня миелина (Warner et al., 1999). Гомозиготные EGR2 мутации вызывают более тяжёлую аутосомно-рецессивную гипо- и демиелинизирующую невропатию ШМТ 4Е.
Х-сцепленная заболевания Шарко-Мари-Тута (ШМТ X). Примерно в 10% случаев заболевание сцеплено с Х-хромосомой, где было выявлено как минимум три локуса (Ionasescu et al., 1991, 1992). Наиболее частая (Х-сцепленная доминантная) форма находится на длинном плече на Xq13.1.

Известно, что бесчисленные мутации в этом очаге вовлекают ген коннексина 32 (Bergoffen et al., 1993), связывающего мембранные ткани в зоне щелевых контактов белка, примыкающего к перехватам Ранвье и насечки Шмидта-Лантермана. Изучение родословных показывает ожидаемое отсутствие передачи от мужчины к мужчине.

В большинстве случаев выраженность поражения у мужчин намного больше, чем у женщин, но в общем клинические поражения в первое десятилетие менее тяжелы, чем при ШМТ 1 в том же возрасте. С другой стороны, потенциальная степень инвалидизации у взрослых мужчин больше при ШМТ X, чем при ШМТ 1.
В большинстве случаев у пораженных детей встречается отделенная глухота (Stojkovic et al., 1999), а у конкретных из них отмечались преходящие симптомы со стороны ЦНС, которые связаны с поражением вещества белого цвета (Haneman et al., 2003). Нейрофизиологические признаки Х-сцепленного типа у мужчин напоминают таковые при ШМТ 1, но средняя скорость проведения по нерву (СПН) примерно на 10 м/с больше у мужчин с ШМТ Х (средняя перонеальная СПН 31 м/с), чем у мужчин с ШМТ 1 (средняя перонеальная СПН 22 м/с) (Nicholson и Nash, 1993), в то время как у женщин она ближе к аксональному типу. Представляется, что большинство «промежуточных» типов ШМТ с сдержанно сниженными скоростями проведения являются Х-сцепленными.

Есть и иные варианты, например, мутации допамина, являющиеся обычной основой переходной формы ШТМ 1, иногда с нейтропенией (Zuchner et al., 2005).
Редкая Х-связанная рецессивная аксональная форма картирована на Хр22.2, и иная аксональная форма, которая связана с глухотой и задержкой интеллектуального развития, картирована на Xq24-q26 (Priest et al., 1995; Ouvrier et al., 2007).
Редактор: Искандер Милевски. Дата статьи: 11.1.2019

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута — это усиливающееся хроническое потомственное заболевание с поражением периферической нервной системы, приводящем к мышечным атрофиям дистальных отделов ног, а потом и рук. Вместе с атрофиями встречается гипестезия и угасание сухожильных рефлексов, фасцикулярные подергивания мышц.

К диагностическим мероприятиям относятся электромиография, электронейрография, генетическое консультирование и ДНК-диагностика, биопсия нервов и мышц. Лечение симптоматическое — курсы витаминотерапии, антихолинэстеразной, метаболической, антиоксидантной и микроциркуляторной терапии, ЛФК, массажа, физиопроцедур и водолечение.

МКБ-10

Общие сведения

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута (ШМТ) относится к группе прогрессирующих хронических наследственных полиневропатий, в которую входят синдром Русси-Леви, гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта, болезнь Рефсума и остальные очень редкие болезни.
По самым разным данным, невральная амиотрофия Шарко—Мари-Тута встречается с частотой от 2 до 36 случаев на 100 тыс. населения. Очень часто болезнь носит домашний характер, причем у членов одной семьи клинические проявления могут иметь самую разнообразную выраженность.

Вместе с этим наблюдаются и спорадические варианты ШМТ. Лица мужского пола болеют чаще, чем дамы.

Причины

В наше время фактическая неврология как наука не располагает достоверными сведениями о этиологии и патогенезе невральной амиотрофии. Как показывают исследования, что у 70-80% пациентов с ШМТ, прошедших генетическое исследование, отмечалось дублирование конкретного участка 17-й хромосомы. Определено, что невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута имеет пару форм, возможно обусловленных мутациями разных генов.

К примеру, искатели выяснили, что при форме ШМТ, вызванной мутацией кодирующего митохондриальный белок гена MFN2, происходит образование сгустка митохондрий, нарушающего их продвижение по аксону.
Болезнь Шарко—Мари-Тута отличается аутосомно-доминантным наследованием с пенетрантностью на уровне 83%. Встречаются также ситуации аутосомно-рецессивного наследования.

Продолжение исправления мышечной дистрофии №2. Беккера + Шарко-Мари

Патогенез

Установлено, что большинство форм ШМТ связаны с поражением миелиновой оболочки волокон периферических нервов, не очень часто встречаются формы с патологией аксонов — осевых цилиндров идущие в самом центре нервного волокна. Дегенеративные изменения затрагивают также передние и задние корешки спинного мозга, нейроны передних рогов, пути Голля (спинномозговые проводящие пути глубокой чувствительности) и столбы Кларка, которые относятся к заднему спинномозжечковому пути.
Вторично, в результате нарушения функции периферических нервов, развиваются мышечные атрофии, затрагивающие отдельные группы миофибрилл. Последующее прогрессирование заболевания отличается сдвигом ядер сарколеммы, гиалинизацией пораженных миофибрилл и интерстициальным разрастанием соединительной ткани.

В дальнейшем увеличивающаяся гиалиновая дегенерация миофибрилл приводит к их распаду.

Классификация

В сегодняшней неврологической практике невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута делится на 2 типа. Клинически они считаются фактически гомогенными, впрочем имеют ряд особенных характеристик, разрешающих провести такое разделение.

Н.В. Ветрова — О случайном возникновении болезни Шарко-Мари-Тута

• Невральная амиотрофия I типа отличается большим снижением скорости проведения нервного импульса. Биопсия нерва находит сегментарную демиелинизацию нервных волокон, гипертрофический рост непораженных шванновских клеток;
• При амиотрофии ШМТ II типа скорость проведения страдает несущественно, анализ биоптата показывает дегенерацию аксонов.

Обозначена связь заболевания Шарко-Мари-Тута и атаксии Фридрейха. В некоторых случаях у пациентов с ШМТ с каким то периодом отмечаются обычные признаки заболевания Фридрейха и наоборот — иногда по проишествии многих лет клиника атаксии Фридрейха меняется симптоматикой невральной амиотрофии.

Некоторыми авторами даны описания промежуточных форм таких болезней. Наблюдались ситуации, когда у одних членов семейства диагностировалась атаксия Фридрейха, а у прочих — амиотрофия ШМТ.

Симптомы

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута начинается с развития симметричных мышечных атрофий в дистальных отделах ног. Начальные симптомы манифестируют, в основном, в первой половине второго десятилетия жизни, реже в период от 16 до тридцати лет.

Они заключаются в очень высокой утомляемости стоп если понадобится продолжительно стоять на одном месте. При этом встречается признак «топтания» — чтобы снять утомляемость стоп больной прибегает к ходьбе на месте.
В некоторых случаях невральная амиотрофия манифестирует расстройствами чувствительности в стопах, очень часто — парестезиями в виде ползания мурашек. Обычным ранним признаком ШМТ считается отсутствие ахилловых, а позднее и коленных сухожильных рефлексов.

Ключевой признак, на который пациенты очень часто сами внимание обращают – приступообразные болезненные сокращения в икроножных мышцах (крампи), усиливающиеся ночью или после долгой физнагрузки.
Развивающиеся сначала атрофии затрагивают прежде всего абдукторы и разгибатели стопы. Результатом считается свисание стопы, невозможность ходьбы на пятках и специфическая походка, напоминает вышагивание лошади, — степпаж. Дальше поражаются приводящие мышцы и сгибатели стопы.

Тотальная атрофия мышц стопы приводит к ее деформации с высоким сводом, по типу стопы Фридрейха; возникают молоткообразные пальцы стопы. Понемногу процесс атрофии переходит на более проксимальные отделы ног — голени и находящиеся снизу части бедер.

В результате атрофии мышц голени появляется болтающаяся стопа. Из-за атрофии дистальных отделов ног при сохранности массы мышц проксимальных отделов ноги приобретают форму перевернутых бутылок.
Очень часто при будущем прогрессировании заболевания Шарко—Мари-Тута атрофии появляются в мышцах дистальных отделов рук — сначала в кистях, а потом и в предплечьях. Из-за атрофии гипотенара и тенара кисть становиться похожей на обезьянью лапу.

Процесс атрофии никогда не затрагует шейные мышцы, туловища и плечевого пояса.
Часто невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута сопровождается легкими фасцикулярными подергиваниями мышц рук и ног. Возможна компенсаторная чрезмерность мышц проксимальных отделов конечностей.

Сенсорные нарушения при невральной амиотрофии отличаются тотальной гипестезией, впрочем находящаяся на поверхности чувствительность (температурная и болевая) страдает намного больше глубокой. В большинстве случаев встречается цианоз и отек кожи пораженных конечностей.
Для заболевания Шарко-Мари-Тута характерно медлительное прогрессирование симптомов. Период между клинической манифестацией болезни с поражения ног и до возникновения атрофий на руках может составлять лет 10. Не обращая внимания на выраженные атрофии, пациенты продолжительное время хранят трудоспособное состояние.

Сделать быстрее прогрессирование симптомов могут разные экзогенные факторы: перенесенная болезнь (корь, инфекционный мононуклеоз, краснуха, ангина, ОРВИ), переохлаждение, ЧМТ, позвоночно-спинномозговая травма, гиповитаминоз.

Осложнения

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута отличается ранней инвалидизацией. Вследствие прогрессирующей атрофии дистальных отделов конечностей и выраженных нарушений чувствительности пациенты понемногу теряют способность к самостоятельной ходьбе. Из-за грубых деформирований кистей рук пациенты не могут сами себя эксплуатировать.

Контрактуры суставов очень часто просят хирургической корректировки.
На ранней степени болезни слабость в мышцах ног, гипестезия и гипорефлексия приводят к частым падениям, что увеличивает вероятность травм и переломов. Наиболее грозные неблагоприятные результаты происходят при комбинировании заболевания Шарко-Мари-Тута и атаксии Фридрейха.

К ним можно отнести слепоту, кардиомиопатию, дыхательную недостаточность.

Диагностика

Курацией пациентов занимаются врачи-неврологи и ортопеды. При опросе заболевшего уточняется возраст, в котором стали появляться симптомы (для заболевания ШМТ обычна манифестация в 15-25 лет). Приоритетное значение имеет домашний анамнез (наличие ближайшего родственника с этой патологией).

Во время общего осмотра обращается внимание на изменение походки, деформацию стоп и кистей.
При неврологическом осмотре отмечается уменьшение тонуса дистальных отделов нижних и верхних конечностей, ослабление или полное отсутствие сухожильных рефлексов (ахилловых, коленных), снижение кожной чувствительности. Для уточнения диагноза проводятся следующие методы исследования:

• ЭНМГ. При электронейромиографии отмечаются признаки аксональной и демиелинизирующей нейропатии – сдерживание скорости проведения импульса по двигательным нервам, падение амплитуды М-ответов.
• Компьютерная паллестезиометрия. Эта диагностическая процедура позволяет честно оценить снижение вибрационной чувствительности – наиболее ранний признаки заболевания ШМТ.
• Гистология. При гистологическом исследовании биоптата большеберцового нерва обнаруживаются уменьшение количества миелиновых волокон, разрастание соединительнотканных волокон, атрофию миелина.
• ДНК-анализ. Подтверждающий метод исследования, верифицирующий диагноз. Выявляются дупликации гена белка периферического миелина (PMP22) на 17-й хромосоме.

Дифференциальный диагноз невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута приходится проводить с наследственными нейромышечными заболеваниями (спинальная мышечная атрофия Верднига-Гоффмана, адренолейкодистрофия, болезнь Пелицеуса-Мерцбахера) и приобретенными хроническими полинейропатиями (синдром Гийена-Барре).

Лечение невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута

Медикаментозная терапия

Для прохождения лечения все пациенты подлежат обязательной госпитализации в стационар. На данный момент не существует неординарной терапии, способной замедлить прогрессирование аксональной дегенерации и демиелинизации.

Впрочем вовремя начатая грамотная и индивидуально выбранная терапия способна существенно сделать лучше жизненное качество пациентов. Из медицинских препаратов для симптоматического лечения невральной амиотрофии ШМТ используются:

• Витамины. С целью улучшения микроциркуляции и восстановления нервных волокон назначаются инъекции витаминов группы В (В1, В3, В12). К витамину В6 необходимо относиться очень осторожно, так как превышение его дозы оказывает нейротоксический эффект. По данным некоторых экспериментаторов, аскорбиновая кислота способна подавлять образование периферического белка миелина (PMP22).
• Миорелаксанты. С целью устранения болезненных мышечных сокращений пациентам рекомендуется прием лекарств, расслабляющих скелетную мускулатуру – баклофен, толперизон.
• Кальций и витамин Д. Так как приблизительно 40% больных имеют остеопороз, Для снижения риска переломов им показаны препараты кальция и витамина Д (холекальциферол).
• Антихолинэстеразные средства. При заболевания ШМТ 2 типа с целью улучшения нервно-мышечной проводимости лучше назначение прозерина, галантамина.

Немедикаментозная терапия

Главное внимание уделяют немедикаментозному излечению невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута. Для достижения самого большого лечебного эффекта применяется комплекс таких мероприятий:

• Электростимуляция. Для усиления нейротрофики, активации метаболизма в паретичных мышцах и проводимости периферических нервов применяется направленная подача электрических импульсов.
• ЛФК. С целью увеличения мышечного тонуса рекомендовано постоянные занятия целебной физкультурой. Лучше всего сочетание активных (осуществляются самим пациентом) и пассивных (осуществляются специалистом) тренировок.
• Массаж. С целью улучшения кровообращения и лимфооттока в мышцах (прежде всего нижних конечностей) осуществляются разные варианты массажа – ручной (стимулирующий, расслабляющий) и аппаратный (вибромассаж).
• Бальнеотерапия. Ванны с грязью и грязевые аппликации помогают корректировки нарушений вегетативной нервной системы и замедлению формирования контрактур.
• Ортопедическое лечение. Чтобы предупредить развитие грубых деформирований больным назначается ношение ортопедической обуви. При нестабильности суставов из-за мышечной слабости, для фиксирования стоп в заданном положении применяются специализированные устройства (ортезы, подтяжки).

Системное проведение данных мероприятий дает возможность повысить мышечную силу, поправить нарушения равновесия и походки. За счёт этого получается увеличить бытовую, социальную адаптацию, трудоспособность пациентов.

Лечение хирургическим путем

При выраженных атрофических явлениях и деформации стопы, существенно затрудняющих самостоятельную ходьбу, когда консервативные методы оказываются бесплодными, показаны ортопедические своевременные вмешательства – метатарзальная остеотомия, остеотомия пяточной кости. В большинстве случаев для восстановления опорной функции стопы может пригодиться проведение артродеза.

Экспериментальное лечение

Продолжаются поиски хорошего лекарства для борьбы с невральной амиотрофией Шарко-Мари-Тута. В клинических испытаниях, где пациенты принимали препарат PXT3003 (комбинация малых доз баклофена, налтрексона и сорбитола), были отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы, восстановления чувствительности и сухожильных рефлексов.
Рассматривается возможность применения в качестве лечения ингибиторов HDAC6 – ферментов, активизирующих восстановление белков цитоскелета нервных клеток. Эксперименты на лабораторных зверей показали, что это вещества могут сильно замедлить прогрессирование демиелинизации и аксональной дегенерации.

Мониторинг и профилактика

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута – нелегкое инвалидизирующее заболевание. Большинство пациентов утрачивают способность ходить через 15-20 лет после начала возникновения симптомов.

Однако из-за того, что преимущественно поражаются дистальные отделы конечностей, длительность жизни больных практически не выделяется от такой в общей популяции.

Как вылечить болезнь Шарко — боковой амиотрофический склероз.

Смертельные исходы в молодом и среднем возрасте наблюдаются при комбинировании с атаксией Фридрейха, когда в патологический процесс вовлекается дыхательная мускулатура и миокард. Нестандартных методов первой предупреждения не существует.

Предупредить развитие сложностей и максимально сберечь трудоспособность позволяет оперативное начало комплексной терапии.

Болезнь Шарко-Мари-Тута

Синдром Шарко считается одной из очень распространенных форм наследственных болезней, отличающихся поражением нервных тканей. Болезнь составляет приблизительно 80% от неврозов генетического характера.

Отличительные черты патологии были описаны в конце 19-го века тремя докторами: французами Жаном-Мартином Шарко, Пьером Мари и британцем Говардом Генри Тутом. В их честь и пошло название – болезнь Шарко-Мари-Тута.
Применяемые синонимы – потомственная моторно-сенсорная невропатия, невральная амиотрофия. Связана патология с воздействием на периферические нервы, благодаря чему происходит разрушение миелиновой оболочки или длинных отростков нервов – аксонов.
В большинстве случаев считают, что при данном заболевании не происходит поражение ЦНС. Но имеются данные, говорящие про то, что разрушение затрагует корешки спинного мозга, проводниковые пути.
Вследствие нарушения проводимости нервных волокон, размещенных на периферии, атрофируются мышечные ткани конечностей. Понемногу происходит их замена соединительными и жировыми тканями.
Симптомы заболевания Шарко-Мари-Тута диагностируются очень часто у детей и людей помоложе от десяти до двадцати лет.

Причины

Импульсы нервов передаются по длинным отросткам нейронов — аксонам. Они обернуты миелиновой оболочкой. В ее создании принимают участие олигодендроциты.

При патологии Шарко-Мари-Тута мутация происходит в гене MFN2. В зоне его ответственности – выработка митохондрального белка.

Мутация ведет к появлению сгущений митохондрий в теле аксона.

Н.В. Ветрова О болезни Шарко-Мари-Тута

Возможно, заболевание вызвано еще и воздействием генов на иммуннитет организма. В результате белки миелинового полотна начинают приниматься как свойственные патологическим бактериям.

Активизируется иммунная система, появляются антитела, они проникают сквозь гемато-энцефалический барьер и удивляют протеиновые элементы.
Вследствие воздействия некоторых генов происходит излишняя миелинизация нервных клеток, что тоже нарушает прохождение нервных импульсов.
В патогенезе синдрома Шарко-Мари-Тута, аналогичным образом, выделяют 2 формы:

1. Обусловленную разрушением миелиновой оболочки. Диагностируется приблизительно в 80% случаев.
2. В основе второй лежит поражение аксонов. Встречается очень редко.

Передача патологии выполняется преимущественно аутосомно-доминантным путем, т. е. ребенок получает ее от одного из родителей. В большинстве случаев отмечается рецессивная передача – оба родителя являются носителями патологических генов, а для развития заболевания необходимы две генных копии.
Нечасто появляется мутация гена у одного человека, не связанная с наследственными факторами. Точные причины патологии сейчас неизвестны.

Симптомы

Синдром Шарко ведет к повреждению двигательных и чувствительных нервов. Разрушение моторных путей сопровождается слабостью и онемением ткани мышц двух стоп, быстрым нарастанием усталости.

Несколько позднее подсоединяются ощущения боли в икроножных мышцах. Развиваются они преимущественно после длительной ходьбы, стояния на одном месте.

При просмотре находится атрофия мышечных волокон ног. Угнетаются сухожильные рефлексы.

Заболевание головного и спинного мозга Шарко—Мари-Тута

Болезнь Шарко-Мари-Тута (код по МКБ-10 – G60.0) – это нервно-мышечное заболевание. Термин ШМТ или БШМТ включает не одну болезнь, а группу наследственных расстройств, ключевыми симптомами которых являются слабость мышц конечностей, в большинстве случаев начинающаяся на ногах (позднее также затрагиваются руки), атрофия мышц, нарушение чувствительности.

Что это за болезнь?

Синдром Шарко-Мари-Тута назван в честь 3-х докторов, первый раз описавших его в 1886 г. Другой часто применяемый термин – потомственная моторно-сенсорная нейропатия (НМСН). Данный термин определяет 2 важные признаки болезни:

• наследственность;
• поражение двигательных и сенсорных периферических нервов, приводящее к мышечной атрофии (амиотрофии) и расстройству чувствительности.

Термин «нейропатия» определяет поражение периферических нервов. БШМТ также иногда называют перональной мышечной атрофией (ПМА), т.к. атрофия преимущественно поражает мышцы голени. У пациента с заболеванием важно точно определить форму заболевания.

Это может быть достигнуто путем щепетильного клинического исследования, изучения домашнего анамнеза, исследования нервной проводимости и генетического анализа образца крови. Процедура дифференциальной диагностики служит для отличия болезни от невропатии, не вызванной генетическим дефектом.

Самые популярные виды заболевания

Классификация делит БШМТ на несколько типов.

ШМТ 1

Самые популярные типы заболевания принадлежат к группе CMT 1 – прежде всего, это демиелинизирующая полинейропатия с аутосомно-доминантным наследственным типом. Клинически характерно раннее начало проявлений в течение 1-2 десятилетий жизни.

Биопсия нерва показывает сегментарную демиелинизацию и ремиелинизацию, изображение луковичный формаций (onion bulbs) в комбинировании с вторичной потерей аксонов.

ШМТ 1A

В патогенезе применяется дублирование гена периферического белка миелина 22 (PMP 22). При этом типе также были описаны исключительные случаи точечных мутаций PMP 22. Вид 1A представляет 60-70% всех нейропатий ШМТ.

Стереотипное начало проявлений приходится на 1-е десятилетие (до 75% пациентов). Стереотипный признак – нарушение походки, например, спотыкание или дефармация ноги (большой подъем).

ШМТ 1B

Это вид первичного демиелинизирующего болезни Шарко—Мари-Тута с аутосомно-доминантным типом наследования. В качестве причины указывается мутация в гене MPZ (myelin protein zero).

Клиническая картина либо сходна с типом 1А, либо считается более тяжёлой формой ШМТ 1 с ранним самим началом проявлений.

ШМТ X1

Данный тип будет примерно 10% всех случаев заболевания и считается 2-м самым востребованным генетически некоторым ее типом. Заболевание вызывается мутациями в гене, кодирующем коннексин 32 (Cx32).

X1 – единственный вид заболевания, отличительный связыванием половой хромосомы X с популярной геновой базой. Мужчины болеют до недавнего времени и тяжелее, чем дамы.

Некоторые дамы продолжительно остаются без клинических проявлений.

ШМТ 1C

Эта подгруппа была исключена из первой демиелинизирующей формы, где была показана каузальная мутация в гене SIMPLE (small integral membrane protein of lysosome/late endosome). В отличии от одинакового поражения нерва при типе 1A, электрофизиологические признаки 1С включают наличие временной дисперсии и блоков проводимости, в основном, в области n. Tibialis.

ШМТ 1D

Это редкостный вид первой демиелинизирующей заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, где была доказана мутация в гене EGR2 (early growth response). В сравнении с 1A, это более тяжёлая форма ШМТ 1 с ранним самим началом сколиоза.

Но еще проходят регистрацию ситуации с более поздним возрастом возникновения признаков.

Общие симптомы

Первые симптомы заболевания Шарко-Мари-Тута в большинстве случаев появляются в возрасте 5-15 лет. Иногда признаки начинают возникать позднее, в большинстве случаев даже в среднем возрасте.

Одно из первых проявлений – ослабление мышц нижних конечностей, отличительное для миопатии. Оно приводит к спотыканию, а потом может мешать самостоятельной ходьбе.

Последующее прогрессирование болезни сопровождается структурными деформациями ног. Развивается т.н. пустотелая стопа (большой подъем, укороченное ахиллово сухожилие и молоткообразные пальцы на ногах).

Усиливающееся ослабление мышц приводит к проблемам когда будете идти, беге, поддержке равновесия.
Спотыкание пациенты предохраняют, поднимая колени когда будете идти. У конкретных людей мышечная слабость может появиться на уровне бедра.
Вследствие атрофии мышц может нарушиться функция рук, особенно область очень маленькой моторики (письмо). Невральные поражения приводят к уменьшению способности распознавать крошечные, тёплые и холодные предметы путем прикосновения.
Хотя болезнь подается наследственно, степень поражения может сильно отличаться между пациентами в границах одной семьи. Ребенок как правило имеет меньшие поражения, чем его родитель.

Наследование БШМТ

Наследование болезни по большей части аутосомно-доминантное. Это значит, что если у одного из родителей есть болезнь (значения не имеет, у отца или матери), есть вероятность 50% передачи его детям по наследству.

Впрочем наследование тоже может быть рецессивным или X-связанным. Чтобы установить вид наследственности, проходит специальное генетическое изыскание.

Диагностика

Диагностическая процедура включает ряд методов, среди них:

• детальный собственный и домашний анамнез;
• клиническая оценка мышечной силы, чувствительности;
• электрофизиологическое изыскание скорости проводимости нервного волокна;
• неврологическое изыскание.

Самые популярные формы болезни могут быть диагностированы путем анализа ДНК из крови пациента.
При диагностике нужно узкое партнерство невролога, генетика, реабилитолога, хирурга-ортопеда и протезиста. В согласии с выводами исследования, рекомендуются относительно индивидуального плана реабилитации, если понадобится, назначается ортопедическая операция.
Существенная переменчивость клинических признаков заболевания, вместе с отсутствием знаний о ней у большинства докторов, часто приводит к неверной диагностике.

Лечение

Сегодня неизвестно причинно-следственное лечение Шарко-Мари-Тута. Единственный вариант – симптоматическая терапия, при которой максимально эффективный междисциплинарный подход к заболеванию.
Составная часть программы лечения заболевания Шарко-Мари-Тутта – санаторно-курортная терапия. Прочие методы включают:

• ЛФК (разрабатывает атрофированные мышцы);
• применение ортопедических и протезных устройств, например, стелек для обуви, фиксаторов малоберцовой слабости;
• ношение стойкой ортопедической обуви.

Если понадобится проходит лечение хирургическим путем деформирований – контрактуры ахиллова сухожилия, коррекция свода стопы, стабилизация голеностопного сустава, удаление сколиоза.

Перспективы в излечении

Перспективы для лечения Шарко-Мари-Тута представили результаты некоторых исследований на моделях заболевания у зверей. Сейчас говорилось о хорошем эффекте миелинизации периферических нервов с ШМТ 1A у мышей. Результативность показал витамин С, антагонисты прогестерона – онапристон и нейротрофин-3.

Некоторые из данных веществ уже проходят испытания. Когда можно будет лечить заболевание при помощи новых методов, зависит от того, насколько быстро или неторопливо будут вестись исследования.

Нейротоксичные вещества

Эти вещества токсичны для периферической нервной системы. Они могут вызвать ухудшение симптомов у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута: адриамицин, спиртное, амиодарон, хлорамфеникол, цисплатин, дапсон, дифенилгидантоин, дисульфирам, этионамид, глютетимид, гидралазин, изониазид, большие дозы витамина А, D, В6, метронидазол, нитрофурантоин, N2O (еще одно вдыхание), пенициллин (только в высоких дозах, на границе интоксикации), пенициламин, пергексилин, таксол, винсистин, золото.
Литий, Мизомидазол и Золофт необходимо применять очень осторожно.
Перед тем как принимать какое-либо лекарство, побеседуйте с доктором о его допустимых побочных эффектах.

Итоги

Болезнь Шарко-Мари-Тута – это потомственная нейропатия. Она очень популярна во всем мире, встречается во всех расах и этнических группах.

Хотя заболевание было найдено 3-мя докторами (Жан-Мари Шарко, Пьер Мари и Говард Генри Здесь) в 1886 г, причины некоторых форм болезней остаются неясными.
Молекулярная генетика в наше время идентифицировала причинные мутации в 40 генах, внесла существенный депозит в молекулярно-генетическую классификацию БШМТ, в сознание патогенеза.
Наследование в себя включает все типы моногенной передачи – утосомно-доминантный, утосомно-рецессивный, гоносомно-доминантный.
Потому как нет причинно-следственной терапии, нынешняя стратегия лечения основывается на реабилитации, протезировании и ортопедическом лечении. Мониторинг для пациентов при подавляющем большинстве форм хороший, потому как он не уменьшает нормальную длительность жизни, хотя значительно оказывает влияние на ее качество.